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糖尿病:如何应对血糖波动
时间:2014-05-13来源:洛阳202医院

糖尿病慢性血管并发症不仅与高血糖有关,而且与血糖波动性增加有关。血糖波动性越大,糖尿病慢性血管 并发症的发生率越高,预后就越差。在糖尿病的治疗中,既要重视对血糖的严格控制,又要尽可能地降低血糖的波动性,这样才能延缓糖尿病慢性血管并发症的发生 和发展以及提高患者的生活质量

众所周知,长期高血糖是导致糖尿病慢性并发症的最重要的危险因素,通过严格控制血糖,可以显著减少糖尿病的慢性并发症(尤其是微血管并发症)。

新近研究还发现,糖尿病慢性并发症的发生与发展不仅与整体血糖水平的升高密切相关,而且与血糖波动性也有密切关系。血糖波动性越大,慢性并发症的发生率越高,预后就越差。有些糖尿病患者尽管总体血糖水平不高,但血糖波动幅度却很大,同样会导致并发症的发生。

血糖波动与靶器官损害

基础研究证实,血糖波动性升高,能够加速血管内皮细胞的凋亡和促进血管并发症的发生与发展。临床研究证实,血糖波动性升高,容易导致治疗过程中频繁发生低血糖,使交感神经兴奋性异常增高,从而增加心脑血管疾病的发生率及死亡率。 进一步的研究还证实,血糖的高波动性对于死亡率的影响要大于单纯高血糖。这是因为组织细胞对于稳定的高糖环境具有一定的适应能力,形态和功能受损程度相对稳定。而当处于反复波动的血糖环境下时,这种适应能力受损,加速了细胞形态和功能受损。

血糖调节与血糖波动

正常生理状态下,血糖值也并非恒定不变,一天当中的不同时间(如餐前与餐后)或是在非同日的同一时间,血糖往往都有一定的波动。只是波动的幅度不大,血糖曲线相对平缓,这主要有赖于机体具有非常精细的神经内分泌调节系统,使血糖在一定范围内保持相对稳定。 糖尿病患者由于存在胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能缺陷,对血糖的调节能力下降,导致血糖总体水平升高以及血糖波动性的增大。表现为全天24小时血糖曲线波动明显,尤其是餐后血糖显著上升;非同日测定的空腹血糖(FPG)、餐后血糖(PPG)的变异度也显著增加。 血糖的异常波动除了与糖尿病本身,尤其是胰岛功能衰竭密切相关外,还与饮食控制不佳、用药方案不合理、治疗依从性差等因素有关。

血糖控制新理念

国内外大量循证医学试验证实,严格控制血糖对于减少糖尿病的慢性并发症,尤其是微血管并发症具有十分重要的意义。为了减少并发症、改善病人的预后,要求临 床上对糖尿病患者的血糖控制较以往更加严格。但必须同时看到,血糖控制越严格,相伴而来的低血糖风险也越高,血糖波动的幅度也相应增加,前者益处在一定程 度上被后者抵消。为了趋利避害,取得最佳的临床效益,目前认为,血糖控制应包含两层含义,一是对血糖总体水平的控制;二是对血糖波动性的控制。不可片面强 调对血糖的严格控制,而忽视对血糖平稳的要求。

监测血糖波动的手段

以前主要是通过频繁采集静脉血测定血糖来评价日间血糖的波动性,这种方法对于评价全天血糖波动性有很大的局限性。新近应用于临床的动态血糖监测系统 (CGMS)通过测定组织间液葡萄糖的浓度来计算血糖浓度,能够适时记录全天血糖波动的情况;连续72小时的血糖监测可以获得平均血糖、血糖标准差、高血 糖和低血糖时间百分比等多项评价血糖波动性的指标,为评价日常血糖波动性提供更详细和更有说服力的数据资料,而且还可以及时发现导致血糖波动性增大的诱 因。

如何确保血糖平稳

鉴于血糖的高波动性与高血糖具有同样的危害,因此,我们在严格控制血糖的同时,还应尽可能地降低空腹和餐后血糖的波动性。为此,除了进食要定时定量、少量多餐,避免暴饮暴食以外,合理选择降糖药物及给药方式也非常重要。

1.如何降低空腹血糖的波动性:

以往通常采取睡前注射中效胰岛素(NPH)作为补充基础胰岛素分泌的手段。但由于NPH作用时间相对较短(不能覆盖24小时),尤其是注射后仍有血药浓度 高峰,容易导致夜间低血糖和清晨空腹血糖波动性增加。而长效胰岛素类似物,则可在一定程度上克服NPH的上述缺点。

2.如何降低餐后血糖的波动性:

非磺脲类胰岛素促泌剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂和超短效胰岛素类似物等,对于降低餐后血糖的波动性效果较好。分述如下:非磺脲类胰岛素促泌剂:此类药物具有 起效快、达峰快(30分钟)、作用持续时间短(2~4小时)等特点,药效高峰与餐后血糖高峰一致性好,能有效降低餐后高血糖而不容易发生低血糖。全天24 小时血糖曲线波动相对较小。超短效胰岛素类似物:与正规胰岛素(RI)相比,超短效胰岛素类似物皮下注射后,由六聚体迅速地解离为单体,很快被吸收并迅速 发挥作用。餐前即刻注射可以迅速控制餐后高血糖,而且不容易发生下一餐前低血糖。还可以有效降低餐后血糖的波动性,由于是餐前即刻注射,因此患者的治疗依 从性较好。

3.改进胰岛素输注方式:

一日多次胰岛素皮下注射的传统给药方式不符合生理性胰岛素分泌模式,胰岛素作用高峰与血糖浓度匹配性差,导致血糖忽高忽低,波动性较大。而胰岛素泵可以模拟生理性胰岛素分泌,在血糖得以良好控制的同时,显著降低血糖的波动。

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